□一、本人(係被保險人                  之眷屬)確實已於                              日在          分局轄區之                    單位投保迄今仍在保,並確已依規定繳納全民健康保險費。

二、本人(係被保險人          之眷屬)確實已繳納            月全民健康保險費,無欠費紀錄。

□三、本人(係被保險人          之眷屬)會儘速補辦加保(繳清欠費),因確實無力負擔醫療費用,請同意本次以健保身分就醫。

以上所述,如有不實,願負法律責任,特立此聲明為憑。

此致

中央健康保險局

立聲明書人□本人姓名:            (簽章)

身分證統一編號:

(居留證)

通訊地址:

聯絡電話:

代理人姓名:          (簽章)

關係:

身分證統一編號:

(居留證)

通訊地址:
                                    聯絡電話:

中華民國                                     

備註:本聲明僅供申請以健保身分就醫使用。