附表四

西醫基層高血壓疾病管理登記卡

院所名稱: 衛教日期: 年 月 日

病患姓名: 身分證字號:

出生年月日:民國 年 月 日 性別: □男 □女

地址:□□□

身高: 公分 體重: 公斤 血壓: 脈搏:

幾歲開始:

家族史: □無 □有 □不清楚 □父系 □母系 □兄弟姊妹 □子女

症狀: □無 □有：　　　　　　　　

併發症: □無 □有：　　　　　　　　

目前治療方式:

(1) 藥物種類及使用時間:

(2) 非藥物治療:

過去治療方式(包含曾使用藥物及引起的副作用):

抽菸: □無 □社交 □習慣

喝酒: □無 □社交 □習慣

◎ 血壓值:

日期

時間

收縮壓

舒張壓

脈搏

附註