全民健康保險西醫基層高血壓醫療給付改善方案

一、參與試辦特約醫事服務機構資格

    (一)須為健保特約基層診所,且應遵循基層總額全國醫師聯合會「高血壓治療指引」,提供病人連續且完整照護,包括診療、病人自我照護衛教、跨院轉介、定期追蹤及回診安排。

    (二)參與試辦之特約醫療院所於收治符合診斷指標之個案後,應定期向中央健康保險(http://10.253.253.242/idcportal) 登錄相關資料,未定期登錄登錄不完全者,經事後稽核或審查得核扣相關醫療費用。

二、適用保險對象:

    (一)ICD-9-CM主診斷碼為401、402、403、404之高血壓病人,於同一診所接受高血壓治療超過12個月,且在同一期間服藥天數超過過210天以上者。

    (二)結案條件:

         1.依「高血壓治療指引」完成一年療程者。

         2.死亡。

         3.中斷治療(歸責於病患因素)。

         4.轉診。

三、支付標準:如附件。

四、醫療費用申報原則及審查注意事項:

    (一) 醫療費用申報原則:

         1.醫療費用申報、暫付及核付規定,依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第二章「醫療服務申報及支付」規定辦理。

         2.屬本計畫案之保險對象,其當次就診符合申報P1801C、P1802C、P1803C者,於申報費用時,門診醫療服務點數清單之案件分類應填『E1』、特定治療項目代號(一)應填『E8』。

         3.申報方式:送核併當月份費用申報。

 

    (二)審查注意事項:

        有關本方案之審查作業,係依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法相關條文規定辦理。

五、申請方式:

    (一) 向所屬中央健康保險局轄區分局提出書面申請。

    (二) 有關品質資料之網頁登錄申請,請到中央健康保險局健保資訊網服務系統(http://10.253.253.242/idcportal)做該項方案作業申請。

伍、計畫評估:

    (一)由基層總額受託單位於每年年底就本計畫之實施情形提供成效及評估報告。

    (二)參與試辦之特約基層診所,須定期向本局各分局提報實施結果及品質指標等相關資料。

附件

全民健康保險西醫基層高血壓醫療給付改善方案支付標準

通則

一、除本支付標準所訂之診療項目外,得按全民健康保險醫療費用支付標準另行核實申報費用。

二、符合本方案之高血壓病人,若合併其他疾病且分屬不同之方案(例如:糖尿病、氣喘…等),除本方案外,得依相關方案規定申報費用。

三、醫事人員提供各項服務,應完整記錄於病歷,保持病歷之清晰度。

編號

診療項目

支付點數

P1801C

疾病管理照護費(首次)

備註:

1.  建議診察及照護項目詳附表一

2.  須完成填寫「高血壓疾病管理登記卡」詳附表四。

3.  須完成個案登錄資料。

4.  每一病患於同一診所限申報一次。

200 /次

 

 

 

 

 

P1802C

疾病管理照護費(定期治療及追蹤滿6個月)

備註:

1.  建議診察及照護項目詳附表二

2.  須完成填寫「高血壓疾病管理登記卡」詳附表四。

3.  完須完成個案登錄資料。

3.每一病患於同一診所限申報一次。

200 /次

 

 

 

 

P1803C

 

 

 

 

疾病管理照護費(定期治療及追蹤滿12個月)

備註:

1.  建議診察及照護項目詳附表三。。

2.  須完成P1801C及P1802C之個案方得申報本項目。

3.  須完成填寫「高血壓疾病管理登記卡」詳附表四

4.  須完成個案登錄資料。

5.  每一病患於同一診所限申報一次。

500 /次