壹、    審查依據及一般原則：

(十一) 凡送專業審查之醫療費用案件，病歷之書寫及製作，應符合下列規定：

1.病歷（得以中文或英文記載）書寫應清晰詳實完整，若經兩位審查醫師會審，仍無法辨識者，則逕刪減之。病歷送審時需全頁影印，不得剪貼或遮掩。

2.病歷之製作，應符合下列規定：

(a)實體病歷應有首頁及副頁，首頁填寫病患基本資料(病人姓名、出生年、月、日、性別、住址或聯絡方式、職業)、初診日期(出診日期為該病患首次至該醫療院所首次看診之日期)。副頁填寫就診日期、病患主訴、檢查發現、醫師診斷及處方等資料。

(b)以電腦製作病歷時，應將電腦儲存之病歷資料逐日、逐筆列印黏貼於病歷紙頁上，不可重疊浮貼，並由診治醫師簽名或蓋章後存檔，方為實體病歷。所稱病歷影本應為前述實體病歷之之影本。

(c)病歷、處方等若有塗改修正時，依醫療法規定，請勿塗毀，而應以畫線刪除，再於其旁修正。修正後再於其旁由該診治醫師簽章。

(d)其他各類醫事人員執行業務,應於病歷詳實記載。

3.抽樣審查之個案，應檢送實體病歷首頁影本及該案當月及前一月份2個月就診之全部病歷影本，如該案病患前月未就診，應檢附該案病患前一次病歷影本；若屬同療程之治療，則需檢附同療程內所有病歷；慢性病則應檢附3個月病歷以供參考。

4.為審查需要，得請醫事服務機構提供相關文件及資料，醫事服務機構不得拒絕，若未依規定檢附病歷影本或檢附資料不齊全時者，應予核刪整筆醫療費用。

壹、審查依據及一般原則：

一、       一般原則

(十一)凡送審之醫療費用案件，其病歷應依醫師法規定詳實記載，如未於病歷上載明醫師診斷或簽章者，應從嚴審核。