附件一

認證請求書 ００年度 第００００號（收件流水號，請求人勿填）

標的金額（價額）新臺幣000000000000元（標的如無財產上價值免填）

請求人（即藥局負責人）姓名	性別	出生日期 、出生地	職業	身分證明文 件及其字號	住居所或事務所、電話				備考
請求認證之 文書名稱	「藥局獨資經營切結書」
證明文件	1. 切結人（即藥局負責人）本人之國民身分證正本及印章。 2. 藥局獨資經營切結書5份。 3. 切結人開設之藥局執照影本1份。 4. 切結人開設藥局之房屋使用證明文件： □ (1)房屋所有權狀影本。 □ (2)房屋租賃契約書影本。					發還 證件	件數	收受人 簽章
交付認證書	正本 份				繕本或影本 份

請求人 （簽名或蓋章）

中 華 民 國 年 月 日

【註】填寫說明：

1. 填寫請求書時，如有增加、刪除或修改的文字，應於空白處記明增加、刪除或修改部分並蓋章。

2. 收件號碼由法院公證處或民間之公證人事務所填寫，請求人自行製作時要預留空間，但免填內容。

3. 文件名稱及字號要詳細填寫，關於數字例如出生日期、身分證統一編號、住址、電話號碼，可用阿拉伯數字。

4. 公證費用繳納單據應粘貼於請求書。