編號:
全民健康保險醫療費用欠費案件辦理分期攤還委託書
§ 本人
申請辦理分期攤還,因無法親自前往辦理,特委託
代為辦理 。
此 致
中央健康保險局( 分局)
委 託 人:
(簽名或蓋章)
§ 委託人身分證號碼:
§ 委託人戶籍地址:
市
區
里 鄰 路
段 巷
弄 號 之 (樓)
(縣) (鄉、鎮)
(村) (街)
§ 委託人通訊地址:
市
區
里
鄰 路
段 巷
弄 號 之 (樓)
(縣)
(鄉、鎮)
(村)
(街)
§ 委託人電 話:(公) -
(宅)
-
委託人行動電話:
§醫事服務機構代號:
§醫事服務機構名稱:
(加蓋機構印信)
§負責醫事人員身分證號碼:
§負責醫事人員戶籍地址:
市
區
里 鄰 路
段 巷
弄 號 之 (樓)
(縣) (鄉、鎮)
(村) (街)
§負責醫事人員通訊地址:
市
區
里
鄰
路 段
巷 弄
號 之 (樓)
(縣) (鄉、鎮)
(村)
(街)
§負責醫事人員電
話:(公) -
(宅) -
負責醫事人員行動電話:
受 託 人:
(簽名或蓋章)
§ 身分證號碼:
§ 戶籍地址:
市
區
里 鄰 路
段 巷
弄 號 之 (樓)
(縣) (鄉、鎮)
(村) (街)
§ 通訊地址:
市
區
里
鄰 路
段 巷
弄 號
之 (樓)
(縣) (鄉、鎮)
(村)
(街)
§ 電
話:(公) -
(宅)
-
行動電話:
中
華 民 國
年
月 日
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