編號:               

全民健康保險醫療費用欠費案件辦理分期攤還委託書

§ 本人                  申請辦理分期攤還,因無法親自前往辦理,特委託             代為辦理 。

       

  中央健康保險局(         分局)

委 託 人:                 (簽名或蓋章)

§ 委託人身分證號碼:                                                                                                                   

§ 委託人戶籍地址:

                                                                    (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)     (村)     (街)

§ 委託人通訊地址: 

                                                                     (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)       (村)     (街)

§ 委託人電    話:(公)     -            (宅)     -                

  委託人行動電話:                  

§醫事服務機構代號:                         

§醫事服務機構名稱:                           (加蓋機構印信)

§負責醫事人員身分證號碼:                                                                                                  

§負責醫事人員戶籍地址:

                                                                    (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)     (村)     (街)

§負責醫事人員通訊地址: 

                                                                     (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)       (村)     (街)

§負責醫事人員電    話:(公)     -          (宅)     -          

 負責醫事人員行動電話:              

 

受 託 人:                 (簽名或蓋章)

§ 身分證號碼:                                                                                                                   

§ 戶籍地址:

                                                                    (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)     (村)     (街)

§ 通訊地址: 

                                                                    (樓)

       (縣)     (鄉、鎮)      (村)     (街)

§    話:(公)     -               (宅)     -                

 行動電話:              

   華   民   國      年      月     日

 

 

 

 

 

 

 

 

 

身  分  證  影  本  黏  貼  處

 

 

委託人身分證正面影本

 

 

委託人身分證反面影本

 

 

 

 

 

身  分  證  影  本  黏  貼  處

 

 

委託人身分證正面影本

 

 

委託人身分證反面影本