全民健康保險醫院總額及西醫基層總額部門93年至94年點值結算後應追扣醫療費用分期攤還申請書
（保險醫事服務機構適用）

申請人        因                            事宜，應返還中央健康保險局醫療費用共計新台幣   萬元整（利息另計；因係依工商時報所載金融行情表商業本票（C/P）初級市場180天期平均發行利率加計利息，爰7期（含）以後，每6期依當時利息，重新通知。），承諾分   期方式攤還（資料如後），如有一期未按時繳還，則視同全部到期，申請人願逕受訴追及貴局停止醫療費用核（暫）付之處分，絕無異議。

      此致

中央健康保險局        分局

                      立  申   請   書  人

                      保險醫事服務機構代號：

                      保險醫事服務機構名稱：                            （加蓋機構印信）

                      保險醫事服務機構地址：

                                    代表人：

                    負責醫事人員    姓名：

                    負責醫事人員身分證號碼：

                          戶   籍   地  址：

                          通   訊   地  址：

                                      電  話：

                          行   動   電  話：

□  連帶保證人

                         姓名：                  （簽章）                     □抵押品

身分證統一編號：                                                 抵押品內容：

               戶籍地址：

聯絡地址：

電話：

行動電話：                   

□備償票據簽收：                              日期：

□抵押品簽收：                                日期：

□ 連帶保証人資料核對：                        日期：

中華民國                    年                         月                       日