IC卡刷卡日期、就醫日期、申報日期不符說明表
院所代號：                                              院所名稱：                                               費用年月：                    .
保險對象姓名	身份證號	案件分類	流水號	就醫序號	刷卡日期	就醫日期	申報日期	不符原因說明	申報錯誤如同意核扣請打勾