全民健康保險檔案分析不予支付指標及處理方式

（自94年7月1日起施行）

一、    眼科門診局部處置申報率

（一）指標定義：

分子－眼科門診申報細隙燈顯微鏡檢查（醫令代碼為23401C）件數

分母－眼科門診申報件數

（二）指標屬性：負向

（三）分析單位：依科別（眼科）按月分析

（四）分析範圍：醫院總額及西醫基層總額部門

（五）處理方式：申報率超過30﹪者，超過部份不予支付。

不予支付點數＝(申報率-30%)＊細隙燈顯微鏡檢查（醫令代碼為23401C）總申報點數(四捨五入至整數) 。

二、   婦產科門診局部處置申報率

（一）指標定義：

分子－婦產科門診申報會陰沖洗、陰道灌洗（醫令代碼為55009C、55011C）件數

分母－婦產科門診之申報件數

（二）指標屬性：負向

（三）分析單位：依科別（婦產科）按月分析

（四）分析範圍：醫院總額及西醫基層總額部門

（五）處理方式：申報率超過30﹪者，超過部份不予支付。

不予支付點數＝(申報率-30%)＊會陰沖洗、陰道灌洗（醫令代碼為55009C、55011C）支付標準總申報點數合計(四捨五入至整數) 。

三、耳鼻喉科門診局部處置申報率

（一）指標定義：

分子－耳鼻喉科門診申報局部治療（醫令代碼為54019C、54027C、54037C、54038C）件數

分母－耳鼻喉科門診申報件數

（二）指標屬性：負向

（三）分析單位：依科別（耳鼻喉科）按月分析

（四）分析範圍：醫院總額及西醫基層總額部門

（五）處理方式：申報率超過30﹪者，超過部份不予支付。

不予支付點數＝(申報率-30%)＊局部治療（醫令代碼為54019C、54027C、54037C、54038C）支付標準總申報點數合計(四捨五入至整數) 。

四、「白內障手術1年內後囊混濁並接受雷射治療發生率」

（一）  指標定義：

分子－院所發生後囊混濁(主次診斷前4碼為3665)並接受雷射治療（支付標準代碼為60013C或60014C）且前1年內相同院所曾施行白內障手術之人次

分母－前1年門住診白內障手術（指申報健保支付標準代碼為86008C、97601K、97602A、97603B、97605K、97606A、97607B或97608C）之人次

（二）  指標屬性：負向

（三）  分析單位：依院所按季分析

（四）  分析範圍：醫院總額部門白內障手術前1年執行量大於100件，西醫基層總額部門白內障手術前1年執行量大於70件

（五）  處理方式：發生率超過50﹪者，不予支付雷射治療項目。不予支付點數＝(發生率-50%)＊雷射治療總申報點數（支付標準代碼為60013C或60014C）(四捨五入至整數) 。

五、「基層診所病患當月就診10次（含）以上」

（一）  指標定義：排除診察費為0或A3（預防保健）、D2（老人流感疫苗接種）及癌症疼痛控制（部分負擔代碼為001且主次診斷前3碼為140~239）之案件後，按診所代碼及病患身分證號歸戶，當月就診10次（含）以上個案，核減超過次數之診察費。

（二）指標屬性：負向

（三）分析單位：依院所按月分析

（四）分析範圍：西醫基層總額部門

（六）  處理方式：病患就診10次（含）以上部分，診察費不予支付。不予支付點數＝（當月就診10次（含）以上病患總就診次數－當月就診10次（含）以上病患人數*10）÷(當月就診10次(含)以上病患總就診次數＊(當月就診10次(含)以上病患申報之診察費)